La difícil tarea de detectar el maltrato en la atención primaria

Las consultas de atención primaria de la provincia de Granada detectaron durante el primer semestre del año un total de 250 casos de violencia de género, según datos ofrecidos el pasado 3 de septiembre por el propio delegado territorial de Igualdad, Salud y Políticas Sociales, Higinio Almagro. Cómo un médico de familia debe de proceder para reconocer y tratar un caso de maltrato está protocolizado en la '‘Guía de atención sanitaria a las víctimas de violencia de género’, editada por el Servicio Andaluz de Salud.

Para comprender por qué el maltrato es un problema de salud pública, basta con leer el inicio de la introducción de dicha guía: "La Violencia de Género es una importante causa de muerte, mala salud y secuelas físicas y psíquicas en las mujeres, así como un variado y complejo generador de demanda asistencial en Atención Primaria, Hospitalaria y Social". En el ámbito de la atención primaria, Almagro resaltaba dos claves que hacen de la consulta del médico de cabecera un lugar idóneo donde poder identificar estos casos: "cercanía y contacto".

Para entender mejor esas dos claves y labor de los profesionales, este medio visita la consulta de atención primaria del Centro de Salud de Cartuja, donde nos recibe Enrique, médico de familia, quien a su vez nos deriva a Carolina. Sobre si ella es 'especialista' en la materia, rápidamente se deshace modestamente de la etiqueta diciendo que "los médicos de familia somos expertos en que la población acceda a nosotros", y zanja aclarando que simplemente es un tema que "le gusta".

Es fácil darse cuenta de por qué a Carolina le gusta su trabajo o de por qué, como cuenta su compañero Enrique, es un "referente" en la atención a las mujeres víctimas de violencia de género. Basta una charla con ella para entender que, más allá de un protocolo o una guía, ella atesora un saber construido a base de escucha, de pasión por lo que hace y de sensibilidad, mucha sensibilidad.

"EL PROBLEMA DEL MALTRATO ES EL QUE NO TE LLEGA"

Para Carolina, "el problema del maltrato es el que no te llega" porque "los más necesitados de salud son los pacientes que no vienen: diabéticos, hipertensos, mujeres maltratadas...". Es un mal, un dolor silenciado en el que la propia víctima no es, con demasiada frecuencia, consciente de su situación.

Para descubrir esos casos "que no te llegan" se aplica lo que se conoce como 'captación activa'. Una estrategia basada en ciertas preguntas formuladas en determinadas etapas o situaciones de la vida de una mujer donde se sabe que existe más posibilidad de maltrato. Son preguntas "abiertas, nada agresoras" y a pesar de parecer inocentes, "yo no digo nada que no sepa que tengo que decir".

El embarazo es uno de esos momentos. Justamente en el primer control se lanza una pregunta del tipo "¿qué tal en casa?". El motivo es que el embarazo "cambia la relación de un maltratador con su mujer" porque "ya no la ve como un objeto de deseo disponible". Es el momento en el que aparecen actitudes quizá inéditas, algún "síntoma que fuera raro", algún repentino afán de control.

El momento en el que una chica acude a por la receta para obtener anticonceptivos es también propicio. Es entonces cuando se pregunta por la relación, por cómo va todo. Ahí también pueden surgir conductas de control sobre la vestimenta o sobre el tiempo que pasa con las amigas y no se lo dedica a él.

PREGUNTAS QUE ABREN PUERTAS

Sin embargo, ¿cómo descubrirlo en mujeres que no están embarazadas o no han comenzado a tener relaciones sexuales?. Una de las claves de ello tiene que ver con la ventaja que la consulta del médico de familia tiene para hallar síntomas de posible maltrato: su accesibilidad. Poder ir al médico cuando uno quiere, a voluntad, contribuye a advertir que una mujer que acude a consulta con mucha frecuencia, "con dolores sin base orgánica clara o ánimo bajo", puede estar queriendo decir algo que no se atreve a confesar. Son "consultas inespecíficas" y marcan el momento de preguntar qué tal va por casa.

Al lanzar esta deseada pregunta, algunas mujeres "ponen cara triste, comienzan a compungirse o a llorar". Otras veces "están tan contenidas que esa simple pregunta abre un portalón". Abierta esa puerta, comienza el relato de un "largo problema de maltrato". A partir de ahí se dan citas programadas. Comienza un proceso de acompañamiento en el que se establece un vínculo entre médico y paciente "radicalmente diferente, porque ella sabe que tú sabes que tiene un problema".

EL PLAN DE HUIDA 

Existen distintos grados o intensidad de maltrato y por ello es necesario evaluarlos. Hay que determinar el nivel de amenaza porque "una mujer puede estar en peligro, como un diabético". Si en base a ciertas preguntas formuladas por el médico, se determina que la mujer está en "peligro vital", volver a casa no es una opción. En casos extremos, cuando hay que huir de casa en mitad de la noche, se pone en marcha un "plan de urgencia" preparado con anterioridad. Una pequeña maleta con algo de ropa, dinero, documentación, un lugar a dónde ir y alguien cercano a quien llamar.

Aunque "el maltrato existe en todas las clases sociales", no todas las mujeres tienen las mismas dificultades para salir de él. En concreto las de tipo económico "empeoran la situación".  Para ella, cualquier mujer puede ser víctima de maltrato y sin embargo, a la hora de salir, la independencia económica de la víctima ayuda a romper lazos. Aunque hay un común denominador entre ambas situaciones, la raíz que subyace a toda forma de maltrato: el machismo. Un mal "férreamente instalado en la sociedad" que sufren la mujeres pero también los hombres "porque te imponen un traje".

"CARA DE MALTRATO"

A pesar de que las campañas contra la violencia de género impelen a las víctimas a denunciar, Carolina piensa que "una mujer maltratada, que su autoestima está muy baja, a la que el maltratador se ha encargado de cortarle sus relaciones, no tiene ningún tipo de fuerza, ni siquiera física, para denunciar... ¿qué?". Para ella la denuncia es el culmen a un largo proceso de fortalecimiento, de reconstrucción de vínculos cercenados, de empoderamiento, de recuperación de la autoestima... porque "cuando una mujer denuncia ya está saliendo del maltrato."

La eventual retirada de esa denuncia es un hecho bien descrito en el llamado "ciclo de la violencia": la acumulación de tensiones alimentan el caldo de cultivo que desemboca en la explosión y con ella, las agresiones. La consecuente denuncia provoca entonces el arrepentimiento, las promesas de que nunca volverá a pasar, el chantaje emocional y con ello, la denominada fase de 'luna de miel'.

La labor de Carolina, al igual que la del resto de profesionales de la salud, tiene su recompensa en una sonrisa que cambie la "cara de maltrato" de la víctima. Ella describe ese rostro como "triste, de una mujer que ha llorado mucho, que la han ninguneado mucho, que constantemente le han dicho que es fea, que es tonta, que no sabe hacer las cosas". Por eso, "arrancarle una sonrisa a una mujer maltratada es lo mejor que le puede pasar a un médico". Es el momento en que esta profesional intuye que "la cosa está encarrilada" y aunque queda mucho por hacer, les dice a sus pacientes "tú ya estás en camino, tú ya estás saliendo".